Verzekering afsluiten

Belangrijk

Uw antwoorden op de onderstaande vragen hebben wij nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. U bent wettelijk verplicht de gestelde vragen in dit formulier juist en volledig te beantwoorden. Vragen die hier worden gesteld en waarvan u denkt dat wij het antwoord al weten, moet u toch juist en zo volledig mogelijk beantwoorden. Wijzigt de situatie waarop de verzekering betrekking heeft en daarmee de informatie waarnaar in dit formulier gevraagd wordt? Dan moet u ons daarover alsnog direct informeren ook al heeft u de polis ontvangen. Als u de vragen niet volledig of niet naar waarheid beantwoordt, kan dit betekenen dat u geen recht heeft op dekking en /of uitkering en kunnen wij uw verzekering beëindigen. Als u ons opzettelijk misleidt, kunnen wij verschillende maatregelen nemen; zoals de verzekering beëindigen. Een van de andere maatregelen die een verzekeraar tegen u kan nemen, is de opname van uw persoonsgegevens in het interne of externe waarschuwingssysteem, of in beide waarschuwingssystemen. Dat kan verstrekkende gevolgen voor u hebben. Zie voor meer informatie het fraudebeleid op onze website. Beantwoord de vragen hieronder niet alleen voor uzelf, maar ook voor andere belanghebbenden bij deze verzekering. Bij de beantwoording is niet alleen bepalend wat u zelf weet of behoort te weten, maar ook wat die andere personen (behoren te) weten.

Belanghebbenden
Met belanghebbenden bedoelen wij:

Medeverzekerde(n);
De statutair directeur(en) en eigena(a)r(en) van uw bedrijven of rechtspersonen;
Alle bestuursleden van uw Vereniging of Stichting;
Alle vennoten of firmanten van uw Vennootschap onder Firma of uw Commanditaire Vennootschap;
Alle maten van uw Maatschap;
Aandeelhouders met een belang van 25% of meer en hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s);
Feitelijk leidinggevende(n).

Verklaring Uiteindelijk Belanghebbende(n) *(UBO)

Verzekeraars en andere partijen betrokken bij een verzekering moeten onder andere voldoen aan:

de wet- en regelgeving op het gebied van financieel toezicht
de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme
de Wet op het financieel toezicht en de sanctiewet- en regelgeving

Daarom zijn wij verplicht vóór het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek uit te voeren. Bij uitkering aan een eventueel derde begunstigde (niet zijnde verzekeringnemer) wordt bovengenoemd onderzoek ook ten aanzien van deze derde begunstigde uitgevoerd.

Zonder cliëntenonderzoek kunnen wij uw aanvraag niet verder in behandeling nemen c.q. kunnen wij niet tot enige uitkering overgaan. Onderdeel hiervan is het bepalen van de uiteindelijk belanghebbende (oftewel: Ultimate Beneficial Owner, afgekort tot ‘UBO’) en deze te toetsen aan de sanctielijsten.

Wijzigingen ten aanzien van de uiteindelijk belanghebbende(n) dienen zo spoedig mogelijk te worden gemeld.

Ubo

Er is één of er zijn meerdere uiteindelijke belanghebbende(n) met een direct of indirect belang van 25% of meer

Er is één of er zijn meerdere uiteindelijke belanghebbende(n) met feitelijke zeggenschap en/of invloed

Er is geen UBO → vermeld pseudo-UBO’s (statutaire bestuurders)

Geen van bovenstaand is van toepassing (ZZP, eenmanszaak of publiekrechtelijke rechtspersoon, beursgenoteerde vennootschappen)

De volgende natuurlijke personen zijn Uiteindelijk Belanghebbenden van de organisatie

Volledige voornamen

Tussenvoegsel(s)

Eigen achternaam

Geb. Datum

Adres

Huis Nr.

Postcode

Plaats

Direct belang%

Indirect belang%

Feitelijk zeggenschap%

Verzekering afsluiten

Wat doen wij met uw persoonsgegevens?

Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. Naast de informatie die wij van u krijgen, vragen wij informatie op via externe bronnen die wij betrouwbaar vinden om risico’s te beoordelen, onze dienstverlening te verbeteren en om gerichte aanbiedingen te kunnen doen. Bijvoorbeeld het CBS, RDW, het Kadaster, marktonderzoeksbureaus en dienstverleners op het gebied van kredietregistratie en dataverrijking. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden. U kunt uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, bekijken en door ons laten aanpassen. Meer informatie over uw rechten vindt u op https://victorinsurance.nl

Wij raadplegen en registeren uw schade- en verzekeringsgegevens bij de Stichting CIS. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Als u een schade meldt, leggen wij de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens altijd vast bij de Stichting CIS. Deze vastlegging vindt plaats zodra u, of iemand anders, een schade meldt waarbij verzekeringsdekking is gevraagd – dit geldt ook als er uiteindelijk geen uitkering plaatsvindt of als u besluit de schade zelf te betalen. De registratie gebeurt ongeacht wie er aansprakelijk is voor de schade, of deze binnen uw polisvoorwaarden valt of onder uw eigen risico blijft. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op www.stichtingcis.nl.

Als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst. Bijvoorbeeld een expertisebureau en een incassobureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens.

Wij houden ons aan de gedragscode
Op de verwerking van de persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd. De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl.

Gezondheidsgegevens en strafrechtelijke gegevens
Als wij informatie over uw gezondheid of een strafrechtelijk verleden van u verwerken, dan houden wij ons aan de regels die hiervoor gelden.

Slotverklaring en handtekening

Ik verklaar:

dat ik bevoegd ben om deze aanvraag te ondertekenen;
dat ik de inhoud van de vragen heb begrepen;
dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
dat ik ermee bekend ben dat als ik de vragen niet volledig of niet naar waarheid beantwoord, dit kan betekenen dat ik geen recht heb op dekking en/of uitkering en dat mijn verzekering kan worden beëindigd;
dat de omschrijving van het beroep/ bedrijf/ activiteiten juist en volledig is;
dat ik akkoord ga met een (eventuele) inspectie van het te verzekeren risico door de verzekeraar;
dat de polisvoorwaarden, eventuele clausules en verzekeringskaart(en) die horen bij deze verzekering aan mij ter beschikking zijn gesteld en dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid daarvan;
dat verzekeraar of zijn gevolmachtigd agent informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of verzekeringsadviseurs;
dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan, heb geïnformeerd dat deze gegevens door de verzekeraar of zijn gevolmachtigd agent worden verwerkt.

Naam ondergetekende(n)*

Functie*

Datum*

Handtekening*

Bedrijfsgegevens invoer

Berekening invoer

Premie overzicht

Sectie-MAATOFFERTE

Sectie-END Berekening

Onze extra uitgebreide dekkingen:

Offerte aanvragen

Verzekering afsluiten

Offerte op maat aanvragen

Aanvraag info

Verzekering afsluiten

Risicoadres

Bouwaard

Eigendomssituatie

Verzekering afsluiten

Verklaring Uiteindelijk Belanghebbende(n) *(UBO)

Verzekering afsluiten

Strafrechtelijk verleden

Opzegging of weigering

Schadeverleden

Faillissement en surseance van betaling

Schuldsanering

Beslaglegging deurwaarder

Overige mededelingen

Verzekering afsluiten

Slotverklaring en handtekening